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宮頸冷刀錐切與LEEP術,宮頸病變的治療選哪一個好?

對於治療宮頸病變,這兩種手術方法是很常用的。由於各自手術經驗所限,爭議也很多,結合參觀其他醫生手術所見及個人心得體會,本人不揣冒昧,試述一二。

冷刀錐切與LEEP術示意圖(圖片由女兒手繪)

LEEP是電熱圈環切術 (loopelectro- surgical excision procedure, LEEP)的英文簡稱。上世紀90年代開始使用,與傳統冷刀錐切相比,具有出血少、宮頸外觀改變小、不需麻醉、費用低、可在門診手術等優點。高頻電刀通過LOOP金屬絲由電極尖端產生超高頻(微波)電波,在接觸身體組織的瞬間,由組織本身產生阻抗,吸收電波產生高熱,使細胞內水分形成蒸汽波來完成各種切割、止血等手術目的,對切口邊緣組織的病理學檢查影響很小。本質上就是高頻電刀,與我們普通手術用的單極電刀沒有本質區別,不同的是刀頭有多種類型,根據手術需要,有環形、球形、針形、三角形、旗幟形等,也可根據需要將電切環絲捏成相應的形狀,但經常這樣會將環絲掰斷。

LEEP刀的適應癥:粗略劃分,主要分為診斷性和治療性LEEP。作為診斷的LEEP的適應癥是:1. 2次以上細胞學異常,HPV陽性但陰道鏡不滿意或活檢陰性的患者,或老年婦女鱗柱交界在頸管內或病變延及頸管;2.ECC(宮頸管診刮)陽性或不滿意;3.細胞學、陰道鏡檢和活體組織檢查三者不符合或不能解釋其原因;4.病變面積較大,超過宮頸1/2者;5.懷疑或不能除外微小浸潤癌且病變面積小可完整切除;6.對於陰道鏡檢查滿意、鏡下圖像考慮CINⅡ-Ⅲ者,也可直接行診斷性LEEP術,縮短診治周期,兼有治療作用。作為治療LEEP的手術指征:1.組織學活檢為CINⅠ、陰道鏡檢查不滿意者,或年齡較大的CIN Ⅰ-Ⅱ患者;2.組織學活檢為CINⅠ、病變持續存在達1 年以上者;3.組織學活檢確診為高度鱗狀上皮內病變HSIL(CINⅡ、Ⅲ、原位癌) 者;4.錐切標本切緣陽性者(首選4~6 個月的陰道鏡隨訪或ECC,也可重復性錐切);5.妊娠期高度懷疑宮頸浸潤癌者(僅提倡宮頸診斷性切除,不提倡大錐切,建議用LEEP 或冷刀錐切術);6.在非CIN及腫瘤病變方面,主要有慢性宮頸炎癥伴宮頸肥大明顯、有癥狀者,物理治療效果欠佳,可采用LEEP術,有利於宮頸成形。

能量是LEEP刀的特點,既是其優點也是其缺點,優點是帶電後利用刀頭與組織接觸後產生的瞬間高溫,在使組織汽化、產生切割作用的同時,凝閉鄰近細小血管,切面碳化,有出血少、視野清晰的優點。出血多者可即時電凝止血,不需縫合,節省時間。缺點是能量作用下切緣碳化,組織破壞,對病理科閱片可能會有影響。但也有不少報道認為,LEEP刀切除後的組織熱灼傷很小,與激光手術相比,組織的切割邊緣碳化很少,對活檢影響不大。個人覺得,隻要切緣距離病變范圍足夠,基本上沒什麼影響。

因術後殘餘宮頸不需縫合,宮頸創面愈合後塑形較好,很漂亮。部分患者會出現頸口處凸起半球形腫塊,常誤診為宮頸息肉,但比息肉硬,組織成份以纖維結締組織為主,是由於切緣處子宮頸管粘膜瘢痕過度增生、外翻所致,與切除深度不夠有關。

LEEP另一個廣受詬病的原因是切除的深度。在LEEP術出現的早期,很多培訓班講課對於切除范圍都是這樣要求的:切除的組織呈鈕扣形或半球形,深度約0.5cm。這種理念個人猜測,可能是作為一個新事物,大傢對它的認識不夠全面,僅僅把它作為一個微波、激光、冷凍、電燙等物理治療的替代方式,破壞性切除淺淺一層去除表面病變組織即可。對於以頸管內病變為主者還是建議行宮頸錐切,因為這樣才能切的夠深。甚至現在,有次聽課,有些知名教授還把一個宮頸管腺癌的差點漏診歸罪於下級醫師的手術方式是選擇瞭LEEP而沒有選擇宮頸錐切。

至於切除范圍,也有人認為,宮頸過於肥大者不適合使用LEEP,理由是電切環大小有限,常用的三種型號電切環從大到小分別是20*15mm、15*12mm和10*10mm(寬*深),最大號電切環寬約20mm,如果CIN病變達到或超過14mm,加之手術要求是切緣距病變區外3-5mm的限制,要求切除的寬度超過20mm,豈不是無法切除?

對於這些問題,在我看瞭一些醫生手術後有瞭新的認識,這些醫生都是長期從事宮頸疾病治療方面的高手,對這方面有足夠的發言權。因為可以隨意掌握手術的范圍和深度,這些問題對於他們來說根本不算問題。

先說切除范圍,如果病變區面積較大,常規方法無法完整切除,主要有兩種方法可以采用。一種是以宮頸管口為中心、刀頭作半徑旋轉來切,這樣環的寬度等於要切除圓的半徑,一般采用15mm電切環即能完成對大部分宮頸的環切。20mm電切環能切除更大面積,但電切環過大,活動范圍受限,不易控制精度,過小則切除范圍不夠,所以應該根據宮頸病變大小選擇合適的電切環。依個人習慣,可以從9點或3點等處開始帶電插入宮頸組織,再旋轉一圈,切成完整的環,不過手指扭轉360度比較困難;也可以從9點到3點先切半圈,刀頭位置不動,手腕回復180度後再握刀柄,通電,從3點到9點切另外半圈。另一種方法是分成幾刀來切,一般分成三刀,運刀方向可橫切也可縱切,依個人習慣,但三刀的方向基本平行。具體方法是:先從中間切,從宮頸的一側邊緣進刀,經過宮頸外口,到對側邊緣出刀,速度適中,不能過快也不能過慢,過快止血效果差易出血,過慢切緣燒灼炭化影響病理,形成兩頭鈍圓、中間長方形的半個膠囊樣凹槽。再沿凹槽兩側各切一刀,擴大凹槽邊緣,就形成一個類圓形凹槽,達到切除目的。

第一刀

進刀方向及切除范圍切除後效果

第二刀

第三刀

三刀切完後效果

顯微鏡下的切除標本,可見切緣燒灼很輕微

以上圖片均來源於網絡,如有侵權請聯系刪除

再說切除深度,因CIN可向頸管方向浸潤1.5~1.7cm,病變級別越高浸潤越深,因此一般要求切除深度是2.0~2.5cm,考慮頸管腺上皮病變者要求切除的更深。而我們最大的電切環深度隻有1.5cm,達不到怎麼辦?別急,也可以分層切除的。曾見到華西二院馮餘寬教授先用大的電切環將電外面切過後,在創面的底部用小一號的電切環再補切一刀,總深度一般能達到2.0cm以上。蘇州大學附屬一院的王琳教授分享自己經驗時也提到,對於需切除較深的病例,使用三個不同型號電切環,從外到內層層深入,最深可切到3cm以上甚至達峽部水平,完全可達到冷刀錐切的效果。

分層切除示意圖(圖片系王琳醫生手繪)

第一種切法標本較完整,但電切環角度變換大,對技術要求高,同時位於頸管部分作為圓心的電切環易燒灼局部組織。第二種方法電切環角度基本不變,易於掌握,可根據需要對第一刀切除不滿意的地方進行修整,宮頸塑形滿意。美中不足的是標本較碎,可在送檢標本時將切除各部組織分別裝瓶標記(如左、右或上、下切緣幾點到幾點)後送檢,也能彌補不足。如切緣陰性,也可減輕病人焦慮。如果高度懷疑宮頸浸潤癌,估計不能一刀完整切除病變時,考慮到腫瘤治療中要求整塊切除的原則,此法也不適合。

宮頸錐切術是國內外常用的傳統治療方法,歐洲曾廣泛用於CIN的治療。可采用電刀、一般刀片以及激光刀,為避免影響錐切邊緣組織的病理評估,采用沒有能量的一般刀片進行者,習稱為冷刀錐切(Cold Knife Conization,CKC),(就是最普通的手術刀片,不是什麼高精尖儀器,也不是在冰箱裡凍過的刀,再也不要說你們醫院沒有冷刀瞭!)。尤其適合重度CIN III和AIS(宮頸原位腺癌),既可診斷,又可治療。對於年輕未育婦女,微小浸潤癌中如果隻有極少的侵犯,也可以考慮錐狀切除。馬丁教授曾做過相關研究,對於Ia~IIa期年輕迫切要求生育的早期宮頸癌病人,結合新輔助化療,僅行宮頸錐切+盆腔淋巴結清掃,與宮頸廣泛切除相比並發癥更少,幫助不少女性完成瞭做母親的心願。

囉嗦瞭半天,小結一下:1、宮頸冷刀錐切與宮頸LEEP術各有其特點,LEEP的適應癥逐漸擴大,很多方面可替代冷刀錐切;2、最關鍵一點,要把LEEP刀看做是“刀”,即一種工具,而不要把LEEP刀看成是“術”,即一種手術方式;3、雖然LEEP刀的已經可以做很多事情,但並不代表你都能做好,要根據自己對一種工具、手術方式掌握的熟練程度,以最有利於病人病情的原則選擇最合適的方式。

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