實習小白寫大病歷指導

梁朝伟老婆 2024-06-23 05:12 2次浏览 0 条评论 taohigo.com

停更瞭一段時日,先給大傢道歉。

有太多事想做,反而不知從何下手,今天已有所改觀。

開始著眼於當下事,才是最佳解決方案。


我認為好的模板放在最前,大傢按需自取,僅供參考哈!


由於疫情,實習之前未接受過系統病歷書寫指導。考核一下來,一頭霧水。

出這篇文章的目的

  • 認識病歷是什麼,包含哪些內容
  • 作用是什麼,存在的意義
  • 有哪些書寫規范
  • 又有什麼書寫經驗

帶著這些問題,我們一條一條來。


我挑出的重點!!!(多看幾遍)

有舉例,提醒自己不要犯!

一、病歷內容

  • 患者一般情況
  • 主訴
  • 現病史
  • 既往史
  • 系統回顧
  • 個人史
  • 婚育史
  • 月經史
  • 生育史
  • 傢族史

二、病歷的意義

  • 醫學價值

寫給其他醫生,讓其迅速瞭解病情。(總結語李俊傑的回答)

  • 法律價值

寫病歷就是在寫證據、打官司就是在打證據

三、病歷書寫規范

太多瞭!!!(流汗),挑一些我覺得重要的。

  • 使用藍黑墨水/碳素墨水(主任口袋裡都是藍黑的,我選擇藍黑的保險)
  • 用雙線劃在錯字上,並註明修改時間,修改人簽名
  • 語句中的數字一律用阿拉伯數字: 1、2、3

如記錄時間:2016-04-20 10:00(24小時制)

  • 簽名必須手寫(偷瞭尹老師的簽名照)

四、經驗分享

① 美托洛爾 1片 3次/日 美托洛爾 25mg 3次/日 ②塗改雙橫線 ③哮喘病史30年,具體診治不詳。

 美托洛爾

(一)一般情況:不能空項

  • 年齡:天月歲
  • 地址:門牌號碼
  • 時間:年月日時分

(二)病史

1.主訴:

  • 癥狀體征
  • 發病時間
  • 整體字數
  • 導致第一診斷

2.現病史:

  • 時間
  • 病因與誘因
  • 主要癥狀
  • 病情發展
  • 伴隨癥狀
  • 鑒別癥狀
  • 診治經過
  • 一般情況

3. 既往史

  • 健康狀況
  • 曾患疾病
  • 傳染病
  • 手術、外傷
  • 過敏史
  • 預防接種
  • 輸血史

4.其他病史

  • 個人史
  • 婚姻史
  • 月經史
  • 生育史
  • 傢族史

⑤前正中線

(三)體格檢查

(四)輔助檢查

  • 化驗結果
  • 檢查時間
  • 檢查醫院

(五)病歷摘要

  • 一段文字
  • 簡潔明瞭
  • 主訴、現病史
  • 簡單的體格檢查
  • 簡單的化驗單

(六)其他

診斷簽名:簽字自己姓名,上級醫師修改診斷簽名:不要留空行

格式:摘要部分,不要省紙張,另起一頁

格式:塗改格式超過三處重新書寫


再讓我們看看知友們的回答

1.高度凝練版回答

醫學生初寫病歷時所犯的常見錯誤有哪些? – 李俊傑的回答 – 知乎

  • 為什麼要寫病歷呢?

寫給除你之外的其他醫生看的,讓其他醫生迅速瞭解病情。

  • 主要內容是什麼?

不會打括號,我手寫下來

醫生最大的價值從來不體現在他能做什麼,而在於他明白為什麼要去這麼做。

2.細致解析版回答

寫病歷有哪些經驗可以分享? – 穎川華的回答 – 知乎

  • 主訴(含標點符號能超過20字)

如,反復咳痰、喘息15年,加重伴氣促2天

  • 現病史

詢問使用能夠和各式不同病人能理解的語言,而落實到書寫,必須是一定是同行之間交流的,書面語言和格式!!

  • 既往史、個人史、月經、婚育史、系統回顧

真實準確

電子病歷會徹底摧毀你做醫生的資本。雖然形式可以拷貝,但是思維、病人的個體化診治、觀察絕不可以拷貝,沒有兩個完全一樣的病人,隻有用心才能“寫”好病歷,通過寫病歷積累你的臨床經驗,提高水平。

3.病歷書寫基本規范詳盡版(不想看的同學,可以看我上面挑的重點)

病歷書寫基本規范 – 隨作笙的文章 – 知乎

4.經驗貼,幹貨滿滿

寫病歷有哪些經驗可以分享? – 梁穎聰的回答 – 知乎

病歷小白到大佬:不記錯帳→記詳細流水賬→詳略得當

  • 客觀

①將病人的原始語言→癥狀(病人描述完一段病史後,就簡單復述一下是否沒有誤解。)

②防漏問病史(一定要回去補問!!!不要好面子)

  • 具體詳細(臨床知識紮實到知道所問所寫每一個細節的意義在哪才是做到具體詳細的保障)

例如:冠心病,問診:

①疼痛的部位和性質(有些實習生隻問隻能想到這一條,我可能就是其中之一)

②發作的規律、緩解的特征、癥狀的時間變化規律(易遺漏,直接影響病因判斷),

③發作的頻率、持續的時間(這些細節直接影響到最後的診斷以及危險分層)

  • 簡明扼要

精簡:①陰性癥狀(鑒別診斷、打官司)②無關無用的癥狀

  • 現病史不能超過三行(最快又最鍛煉對病情快速掌握的方法)
  • 鑒別診斷對照著課本看

診斷明確的看內科學,診斷不明確的看臨床診斷學。書上都有說有什麼鑒別診斷,並且需要抓住上面提到的每一個細節去鑒別,把鑒別過的病的課本也看一遍。

5.寫大病歷真不是件容易的事,苦中作樂嘛

你都見過哪些很有趣的病歷(例)? – 十一的回答 – 知乎

6.一些圍繞寫電子病歷的小經驗

各位醫生朋友們,你們是如何高效高質地完成你們的病歷書寫任務的? – 我想叫做何寶拉的回答 – 知乎

  • 態度一定要端正
  • 輸入法下載醫療詞庫
  • 典型病例,新病例要及時保存。管過的特殊病例,治療方案等自己保存好!!!(我的兒科主任也說過,以後升正高副高這些病歷有價值)
  • 病例要寫規范的。突出重點,再結合上級口味
  • 養成筆一寫完馬上插回白大褂的習慣

這篇文章戰線拖得太久瞭,先發出去。我去整理模板瞭,整理好補發在這裡。

大傢期待一下!!!

住院病歷格式與內容

住院病歷應當於患者人院後24h內完成,由住院醫師及以上級別醫師書寫。具體內容和要求如下:

一般項目

姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業、籍貫(出生地)、現住址、工作單位、人院日期、記錄日期、病史敘述者及可靠程度等。

主訴

  1. 主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及其持續時間。主訴應用一兩句話概括,一般情況下癥狀不超過3個,字數不超過20個字。對於病史較長者,字數可以適當增多,但語句要精練。
  2. 主訴多於一項者,按發生的先後次序列出,並記錄每個癥狀的持續時間,要求文字精練。如:“反復上腹痛2年,黑便3天”。
  3. 主訴描寫的內容要和現病史一致, 主訴實際上是對現病史的高度濃縮,所以寫人主訴的內容在癥狀、體征、時間等方面要和現病史一致。
  4. 主訴要能反映出第一診斷的疾病特點,好的主訴應能推斷出第一診斷。 如:“發作性心前區疼痛1個月,加重伴嘔吐2 h。”據此可知患者的初步診斷可能為“冠心病,急性心肌梗死”。
  5. 主訴的詞語要規范嚴謹,應采用醫學術語,主訴不能完全按病人的原話原意書寫,需經醫師加工潤色後采用醫學術語寫出。如:“肚子疼伴拉肚子2天”應描述為“腹痛伴腹瀉2天”。
  6. 記錄主訴要簡明,不可采用診斷用語(病名),不宜用診斷、體征或檢驗結果代替癥狀,如:“患冠心病3年”或“血紅蛋白下降5年”或“患糖尿病1年”。當有下列兩種特殊情況時,可用以下方式記錄:
  7. 如病情沒有連續性時,可記錄為‘發現心臟雜音20年,氣短、水腫2周”。
  8. 如當前無癥狀,診斷和人院目的又十分明確時,可記錄為“白血病復發2周,要求人院化療”或“發現膽囊結石2個月”。
  9. 書寫主訴要遵循客觀和實事求是的原則。

現病史

現病史是病史中的主體部分它是病歷記錄的核心部分,也是不易記錄完整和錯誤最常發生的部分。

  1. 現病史包括的內容
  2. 起病情況與患病時間。
  3. 主要癥狀的特點、發展及演變,包括癥狀出現的病因與誘因、部位、性質、程度、持續時間、緩解或加劇的因素。
  4. 伴隨癥狀的特點、發展及演變。
  5. 具有重要鑒別診斷意義的陽性或陰性癥狀。
  6. 診治經過及結果。
  7. 病程中的一般情況包括六要素即精神飲食睡眼、大小便體力、體重改變。
  8. 書寫現病史註意事項
  9. 現病史與主訴的內容、時限相一致,不可脫節、矛盾。現病史要能反映主要疾病的發展變化過程,重點突出,層次清楚,概念明確。
  10. 書寫內容要求全面、完整、系統、準確。不能遺漏有關內容,按疾病或癥狀發生的先後順序層層地寫下去,記錄以往治療經過時,不要漏掉與本次發病或治療有關的重要內容。同時還要註意邏輯性,用詞不要含混不清,描述時避免殘缺不全。
  11. 描寫要確切,用詞要恰當、精煉,文法上不能有毛病。少寫與本次醫療無關的廢話,少堆砌不必要的形容詞。善於歸納,避免重復與拖沓。對於反復發作的病癥,除首次發病要詳細寫之外,以後的每次發作,雷同的地方歸納一起寫,但需要說明每次發作的時間,有特征的地方則予以突出。
  12. 涉及體重體溫、尿量、體重等變化時,需要記載準確或大約的數或量及單位,或“不詳”。迎外便向
  13. 如實收集和記錄,不要先人為主,主觀臆斷,拿不準的材料不要寫進去,更不能亂編一些癥狀,以免造成誤診,影響治療搶救,甚至引發醫療糾紛。
  14. 要使用公知公用的詞語或名稱,不要擅自使用自造詞語,要使用國內或國際上統規定的或通用的病名藥名、診療技術名稱以及度量單位,已廢奔的不宜再用,更不可杜撰。不要隨意自造縮寫詞,而應寫出中文全名。
  15. 引用其他醫院的診斷結果及治療所用藥藥物時,如無書面材料而僅是根據患者本人所述,應加用雙引號(“”),以示區別。
  16. 與本次疾病盤無緊密關系、但仍然需治療的其他疾病情況,可在現病史後另起一段予以記錄。

既往史

包括下述內容:①既往健康情況;②既往疾病史(包括傳染病史);③手術史,外傷史;④過敏史(食物、藥物、其他接觸物);⑤預防接種史。

系統回顧

呼吸系統:咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發熱、盜汗、胸痛與肺結核患者密切接觸史等。

循環系統:心悸、活動後氣促、暈厥、下肢水腫、心前區痛、血壓增高、咯血、發紺、動脈硬化、心臟疾病、風濕熱病史等。

消化系統:食欲減退、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹脹腹痛、便秘、腹瀉、嘔血、黑便、便血、黃疸等。

泌尿系統:腰痛,尿頻、尿急、尿痛、排尿困難,尿色(洗肉水樣或醬油色)、清濁度,夜尿增多、多尿、少尿,面部水腫,腎毒性藥物應用史,鉛、汞等化學毒物接觸或中毒史及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史等。

造血系統:乏力、頭暈、眼花、牙齦出血、皮膚或黏膜瘀點、紫癜、血腫、骨痛、鼻出血、化學藥品、工業毒物放射性物質接觸史等。

內分泌系統及代謝:食欲亢進、多汗、畏寒、多飲、多尿、肌肉震顫、性格、體重、皮膚、毛發和第二性征改變史等。

神經精神系統:頭昏、頭痛、眩暈、暈厥、記憶力減退、視力障礙、失眠、意識障礙、痙攣、癱瘓、感覺異常等。

肌肉骨骼系統:關節腫痛、運動障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。

個人史

包括下述內容:①生於何地,到過何地(安區);②職業、工作條件;③煙酒等不良嗜好(量及時間;④不潔性交史。

婚姻史、月經史和生育史

結婚年齡、配偶健康情況。女性患者應詢問月經和婚育史。格式:

行經期(天)

初潮年齡 ———————————— 末次月經時間或絕經年齡

月經周期(天)

記錄經血的量和色,有無血塊、痛經、白帶等情況。生育史應當記錄妊娠、生育次數,流產原因及次數(可按“孕n、產n、流產n”格式記錄),已婚者應詢問有無避孕措施等。

傢族史

應記錄親屬(父母、兄弟、姐妹和子女)等主要傢庭成員的健康或疾病情況,如已死亡,應記錄死亡年齡和原因。對於潰瘍病、高血壓、糖尿病、腫瘤、血液病、腎疾病、結締組織病、免疫缺陷病和精神疾病等傢族性疾病或有遺傳傾向的疾病,需要問明兩系三代親屬中有無類似疾病,必要時繪出傢系圖。有時還需詢問傢族史中有無結核、肝炎、性病等傳染性疾病。不能籠統寫:“無特殊記載”或“無傢族遺傳病史”。

體格檢查(詳見後)

應當按照系統順序全面進行書寫。內容包括生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓),一般情況,皮膚、黏膜,全身淺表淋巴結,頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝、脾等),直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神經系統等。每個部位均應按照“視、觸、叩、聽”的順序如實記錄查體所見,使用醫學術語或簡明扼要的語言,避免不必要的修飾詞句。

專科情況

應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

輔助檢查

是指入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期,如系在其他醫療機構所作的檢查,應當寫明該機構名稱。

初步診斷

初步診斷是指接診醫師根據患者人院時情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時,應當主次分明。

書寫住院病歷的醫師簽名

書寫入院記錄的醫師簽名,須用正楷簽署全名,不得用草書或外文簽名,更不能隻簽一個姓代表全名。有合法資格的非本院醫師、實習醫師、試用期醫師等書寫的病歷,應當經過在本醫療機構合法執業的醫師審閱修改並再簽名。

確定診斷、修訂診斷和補充診斷

確定診斷是指上級醫師第一次查房時所確定的診斷,確定日期是指上級醫師第一次查房的日期,一般要求在人院48 h內進行,確診醫師是指查房的上級醫師。確定診斷必須與查房記錄中的診斷一致。

修訂診斷是指對確定診斷所作的更正。

補充診斷是指住院期間新發現的其他疾病診斷。

修訂診斷和補充診斷必須在相應的病程記錄中找到依據(一般也由上級醫師作出診斷),並寫明修訂及補充診斷的日期及醫師。

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體格檢查模板

體溫 ℃ 脈搏 次/分 呼吸 次/分 血壓mmHg

一般情況

發育、營養(良好、中等、不良、肥胖、惡病質),神志(清晰、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷)體位(自主、被動、強迫)、步態、面容與表情(安靜、憂慮、煩躁、痛苦、急性或慢性病容、或特殊面容),檢查能否合作。

皮膚、粘膜

顏色(正常、發紅、蒼白、發紺、黃染、皮膚色素的變化),溫度、濕度、彈性、有無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結節、腫塊,蜘蛛痣、肝掌、潰瘍及瘢痕、毛發的生長和分佈。

淋巴結

全身或局部淋巴結有無腫大(部位、大小、數目、硬度、活動度或粘連情況)、局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、瘢痕等。

頭部及其器官

頭顱:大小、形狀、有無腫塊、壓痛、瘢痕、頭發(量、色澤、分佈)。

眼:眉毛(脫落、稀疏)、睫毛(倒睫)、眼瞼(水腫、運動、下垂)、眼球(凸出、回陷、運動、震顫、斜視)、結膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)、結、鞏膜(黃染)、角膜(雲翳、白所、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環)、瞳孔(大小、形態、對稱或不對稱、對光反射及調節與輻輳反射)。

耳:有無畸形、分泌物、乳突壓痛、聽力(正常、減退)。

鼻:有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、有無鼻中隔偏曲或穿孔、有無鼻突壓痛。

口腔:氣味、有無張口呼吸、唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)、牙齒(齲齒、缺齒、鑲齒、義齒、殘根、斑釉齒,註明位置)、牙齦(色澤、腫脹、潰瘍、溢濃、出血、鉛線)、舌(形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜)、頰粘膜(發疹、出血點、潰瘍、色素沉著)、咽(色澤、分泌物、反射、腭垂位置)扁桃體(大小、充血、分泌物、假膜)、喉(發音清晰、嘶啞、喘鳴、失音)。

頸部

對稱、強直、有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、氣管位置、甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結節、震顏、血管雜音)。

胸部

胸廓:(對稱、畸形、有無局部隆起或塌陷、壓痛)、呼吸(頻率、節律、深度)、乳房(大小、乳頭、有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物)、胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫等。

視診 呼吸運動(兩側對比),呼吸類型,有無物間限增寬或變窄。

觸診 呼吸活動度,語額(兩側對比),有無胸膜摩擦感,皮下埝發感等。

叩診 叩診音(清音、過清音、油音、實音、鼓音及其部位)、肺下界及肺下界移動度。

聽診 呼吸音(性質、強弱、異常呼吸音及其部位),有無幹、濕性囉音和胸膜摩擦音,語音傳導(增強、減弱、消失)等。

心臟

視診 心前區隆起、心尖動或心臟搏動的位置、范圍和強度。

觸診 心尖搏動的性質及位置、有無震(部位、期間),摩擦感。

叩診:心臟左、右濁音界。可用左、右第二、三、四、五肋間距正中線的距離(厘米)表示之,並註明鎖骨中線全中線的距離。如圖所示。

聽診 心率、心律、心音的強弱、P2與A2強度的比較、有無心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質、收縮期或舒張期,連續性、強度、傳導方向以及與運動、體位和呼吸的關系);收縮期雜音強度用6級分法,如描述3級收縮期雜音,應寫作“3/6級收縮期雜音”;舒張期雜音分為輕、中、重三度和心包摩擦音。

橈動脈 脈博頻率、節律、(規則、不規則、脈搏短絀)、有無奇脈和交替脈等、搏動強度。動脈壁的彈性、緊張度。

周圍血管征:有無毛細血搏動,槍擊音、水沖脈、動脈異常博動。

腹部

腹圍(腹水或腹部包塊等疾病時測量)

視診 形狀(對稱、平組、彫隆、凹陷)、呼吸運動、胃腸蠕動波,有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張及其血流方向,疝和局部降起(器官或包塊)的部位、大小、輪廓,腹部體毛。

觸診:腹壁緊張度、有無壓痛、反跳痛、液波震、腫塊(部位、大小、形態、硬度、壓痛、移動度、表面情況、搏動)。肝臟:大小(右葉以右鏡骨中線肋下緣、左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示)、質地(1度:軟:Ⅱ度:韌;Ⅲ度:硬)、表面(光滑度)、邊緣、有無結節、壓痛、搏動等。膽囊:大小、形態、有無壓痛、Murphy征。脾臟:大小、質地、表面、邊緣、移動度、有無壓痛、摩擦感,牌臟明顯腫大時以三線測量法表示。腎臟:大小、形狀、硬度、移動度,有無壓痛。膀胱:膨脹、腎及輸尿管壓痛點等。

叩診 肝上界在第幾肋間,肝濁音界(縮小、消失)、肝區叩擊痛、有無移動性濁音、高度鼓音、腎區叩擊痛等。

聽診 腸鳴音(正常、增強、減弱、消失、金屬音)、有無振水音和血管雜音。

肛門、直腸

視病情需要檢查痔瘡、肛裂、脫肛、肛瘺。直腸指診(括約肌緊張度,有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血,前列腺大小、硬度,有無結節及壓痛等)。

外生殖器

根據病情需要作相應的檢查。

男性有無發育畸形、包皮、陰囊、睪丸、附睪、精素,鞘膜積液。

女性有特殊情況時,可請婦科醫生檢查。

脊柱

活動度,有無形(側西、前凸、後凸),壓痛和叩擊痛等

四肢

有無形、狀指(趾)靜脈曲張、骨折及關節紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、強直、形,水腫,肌肉萎縮,肌張力變化或肢體瘓等。

神經反射

生理反射

淺反射(角膜反射、腹壁反射、提反射)。

深反射(肱二頭肌反射,肱三頭肌反射,膝腱反射,跟腱反射)。

病理反射

Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征。

腦膜刺激征

頸項強直、Kernig征,Brudzinski征。


寫在最後:

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