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原發性免疫缺陷病

原發性免疫缺陷病是因免疫系統先天性發育障礙而引起的免疫功能低下的一組疾病,多與遺傳或宮內感染有關,常在嬰幼兒或小兒期發病。可分為抗體缺陷病、細胞免疫缺陷病、抗體和細胞免疫聯合缺陷病。

【分類】

原發性免疫缺陷病可分為:1特異性免疫缺陷病:包括聯合免疫缺陷病、抗體缺陷為主的免疫缺陷病、t細胞缺陷為主的免疫缺陷病、伴有其他特征的免疫缺陷病;2免疫缺陷合並其他先天性疾病;3補體缺陷病;4吞噬細胞缺陷病。

【臨床表現】

原發性免疫缺陷病由於病因不同而具有較為復雜的臨床表現,但其具有以下共同的表現。

1.反復感染 感染是免疫缺陷病最常見的表現,特點為反復、嚴重而持久。其感染原常為不常見和致病力低的細菌。多數患兒需使持續使用抗生素預防感染。

2.自身免疫性疾病 未因感染而致死亡的患兒,隨著年齡增長易發生自身免疫性疾病,如溶血性貧血、血小板減少性紫癜、系統性紅斑狼瘡、系統性血管炎、皮肌炎、免疫復合性腎炎、1型糖尿病、甲狀腺功能減低和關節炎等。

3.惡性腫瘤 免疫缺陷病惡性腫瘤發生率較正常人群高,尤其是淋巴系統腫瘤,以淋巴瘤最常見,b細胞淋巴瘤多見,還可發生淋巴細胞白血病、t細胞和霍奇金病、腺癌及其他腫瘤。

4.其他 免疫缺陷病還具有其他的表現,如胸腺發育不全的特殊面容、先天性心臟病、難以控制的低鈣驚厥、出血傾向等。

【幾種常見的原發性免疫缺陷病】

1.嚴重聯合免疫缺陷病(severe combined immunodeficiency, scid) 占免疫性疾病的10%~25%,是t淋巴細胞和b淋巴細胞均有明顯缺陷所致,主要臨床表現為嬰兒期致死性感染,細胞免疫和抗體反應均缺陷;外周血淋巴細胞減少,尤以t淋巴細胞為著。

2.常見變異型免疫缺陷病(common variable immunodeficiency, cvid) 為一組病因不明、遺傳方式不定、表現為ig低下的綜合征。臨床表現為年長兒反復呼吸道感染,包括鼻竇炎、肺炎和支氣管擴張,也易患胃腸道感染和腸病毒性腦膜炎。淋巴結增大,脾大,淋巴系統、胃腸道惡性腫瘤和自身免疫性疾病的發病率很高。

3.x連鎖無丙種球蛋白血癥(x-linked agammaglobulinemia, xla) igm、igg和iga均明顯下降或缺如,外周血b細胞極少或缺如。淋巴細胞生發中心缺如,t細胞數量和功能正常。感染癥狀輕重不一,易發生化膿性和腸道病毒感染。

4.嬰兒暫時性低丙種球蛋白血癥(transient hypogammaglobulinemia of infancy) 發病機制不明。因不能及時產生igg,所以血清中igg水平持續低下。約3歲後才逐漸回升。

5.選擇性iga缺乏癥(selective iga deficiency, sigad) 為常見的原發性免疫缺陷病,為常染色體隱形或顯性遺傳,男女均可發病。表現為嬰幼兒期反復呼吸道感染,也可發生胃腸道和泌尿道感染。可同時伴發自身免疫性疾病和過敏性疾病,也可伴發神經系統疾病和惡性腫瘤。如不並發嚴重感染,常可活到壯年或老年。患兒血清中iga和分泌型iga均缺乏,igg、igm正常。目前上無滿意的治療方法。

6.選擇性igm缺乏癥(selective igm subclass deficiency, sigmd) 本病遺傳方式不清。多數患兒在嬰兒期反復感染,尤其革蘭陰性桿菌感染如敗血癥、腦膜炎等,從而導致嬰兒期死亡。患兒血清中igm<100mg/l。應用免疫球蛋白和抗生素治療可能控制癥狀。

7.胸腺發育不全(digeorge anomaly, da) 染色體22q-ter持續基因缺失引起心臟畸形、面部畸形、胸腺發育不良、腭裂和低鈣血癥。於1965年由digeorge首次報道,故又稱“digeorge綜合征”。部分缺失者上述表現僅部分出現,稱為不全性胸腺發育不全。約20%患兒出現t細胞功能異常;隨存活嬰兒年齡的增長,其受損的t細胞功能可能自然恢復。

【診斷】

1.病史

(1)個人疾病及治療史 臍帶脫落延遲是白細胞黏附分子缺陷的重要線索;嚴重麻疹或水痘提示細胞免疫缺陷。瞭解有無引起繼發性缺陷的因素、有無輸血、血制品和移植物抗宿主反應史。詳細記錄預防註射,尤其是脊髓灰質炎疫苗接種後有無麻痹發生。

(2)傢族史 傢族史對免疫缺陷病的診斷有很大幫助。瞭解有無因感染致早年死亡的傢族成員,有無過敏性疾病、自身免疫性疾病和腫瘤病人,有助於對患兒的評估。

2.體格檢查 嚴重或反復感染可使患兒體重下降、營養不良、發育落後或遲滯、貧血和肝脾增大。b細胞缺陷者可有扁桃腺或淋巴結變小或缺如。有皮膚癤腫、口腔炎、牙周炎和鵝口瘡等感染證據。某些特殊綜合征有相應體征,如胸腺發育不全、濕疹伴血小板減少、毛細血管擴張等

3.實驗室檢查 病因不明的反復感染和傢族陽性史提示原發性免疫缺陷的可能性,需結合相應的實驗室檢查依據以明確免疫缺陷的性質。實驗室檢查分篩查和確診。血常規和免疫球蛋白是第一線的篩查。正常淋巴細胞絕對計數隨年齡增長降低,故嬰兒正常值較成人高,如減少提示嚴重聯合免疫缺陷。免疫球蛋白也隨年齡改變,故需用本地區或種族的正常值作參考。

(1)篩查試驗 包括血常規、血清免疫球蛋白、皮膚試驗、補體活性檢測、hiv抗體、中性粒細胞計數、淋巴細胞絕對值計數、破傷風皮試和ch50。

(2)確診試驗 確診試驗的選擇應根據臨床表現決定。確診後,基因突變測定也逐漸成為常規檢查手段,能提高診斷準確率,提供遺傳咨詢和產前診斷。

【治療】

1.一般治療 營養飲食,加強護理,註意隔離,防治感染。加強宣教,以增強患兒及傢長戰勝疾病的信心。鼓勵患兒治療後盡可能參加正常生活。下呼吸道慢性感染者應定期作肺功能試驗。

2.替代治療

(1)靜脈丙種球蛋白(ivig)用於低igg血癥,劑量為每次100~600mg/kg,每月1次,可持續終身。

(2)特異性血清免疫球蛋白(sig)包括水痘-帶狀皰疹、狂犬病、破傷風和乙型肝炎的sig,用於預防高危患兒。

(3)血漿 含igm、igg、iga、補體和其他免疫活性成分,劑量20ml/kg(2歲以下嬰幼兒每次為10ml/kg),每3~4周靜脈滴註1次,必要時可加大劑量。

(4)其他 也可用新鮮白細胞、細胞因子及酶替代療法。

3.免疫重建 是采用正常細胞或基因片段植入患兒體內,使之發揮其功能,以持久糾正免疫缺陷病。如胸腺移植、幹細胞移植。

4.基因治療 目前尚處於探索和臨床驗證階段。

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